HMI group

TOESTEMMINGSVERKLARING

Naam onderzoek: BLISS- Een gesprek via de computer om je beter bij te voelen

Verantwoordelijke onderzoeker: prof. W. Strik, CLST, Radboud Universiteit, Nijmegen

Verklaring deelnemer
Ik heb uitleg gekregen over het doel van het onderzoek. Ik heb vragen mogen stellen over het onderzoek. Ik neem vrijwillig deel aan het onderzoek. Ik begrijp dat ik op elk moment tijdens het onderzoek mag stoppen als ik dat wil. Ik begrijp hoe de gegevens van het onderzoek bewaard zullen worden en waarvoor ze gebruikt zullen worden. Ik stem in met deelname aan het onderzoek zoals beschreven in het informatiedocument.

Toestemming audio- opnamen

Ik geef toestemming om audio-opnamen van mij te maken voor dit onderzoek en deze opnames op te slaan volgens de geldende regels van de Radboud Universiteit Nijmegen.

Nee

Ik geef toestemming om de gemaakte opnamen en onderzoeksgegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek binnen het onderzoeksproject BLISS.

Nee

Ik geef toestemming om de gemaakte opnamen en onderzoeksgegevens te gebruiken en te bewaren voor wetenschappelijk onderzoek gedurende tenminste 10 jaar.

Nee

Overige opmerkingen

Naam

Plaats waar u het langst gewoond heeft voor uw zestiende levensjaar.

Geslacht

Geboortedatum

Datum

Uniek nummer

Informatiedocument
Hier kunt u het informatiedocument van het experiment vinden:
https://drive.google.com/file/d/1p2tc28B8GfqOsXdNV6KuEDpU7-i5qClp/view

VANAF HIER ALLEEN IN TE VULLEN DOOR DE ONDERZOEKER

Verklaring uitvoerend onderzoeker
Ik verklaar dat ik de hierboven genoemde persoon juist heb geïnformeerd over het onderzoek en dat ik mij houd aan de richtlijnen voor onderzoekers zoals verwoord in het protocol van de Ethische Toetsingscommissie Geesteswetenschappen.

Naam

Datum