BSA - toetsingsverzoek / application form

Alleen van toepassing op eerstejaars Bachelor studenten. Aanvragen ingediend voor 1 juli van het lopende studiejaar worden in behandeling genomen.
Only applicable to firstyear Bachelor students. Applications submitted before the 1st of July of the current academic year will be considered.

Your case will be dealt with confidentially. No data is shared unless you gave permission. There will be no mention on your diploma of any matters that you discuss with a study advisor, a student counsellor or a student psychologist

Persoonsgegevens / Personal data

S

Studievertraging opgelopen door / Study delay due to

Een verklaring van een Nederlandse arts verplicht / A medical certificate of a Dutch doctor is required. Questions? Please contact cpo@utwente.nl

Een verklaring van een Nederlandse arts of BIG-geregistreerde psycholoog is verplicht / A medical certificate of a Dutch doctor or BIG-registered psychologist is required. Questions? Please contact cpo@utwente.nl

Een geboortebewijs of medische verklaring is verplicht / A birth cirtificate or medical certificate is required

Een medische verklaring van een Nederlandse arts is verplicht / A medical cirtificate of a Dutch doctor is required

indien mogelijk ondersteunende verklaringen inleveren / if possible lodge with supporting certificates

erkenningsbesluit Commissie Topsport of Topcultuur verplicht / deciscion on recognition Committee Topsports or Topculture required

verklaring UR inleveren verplicht / requires a UC statement

verklaring vereniging inleveren verplicht / requires a statement of the Association

In welke periode van het lopende studiejaar deed de omstandigheid zich voor? (data moet liggen binnen het lopende studiejaar)
In which period of time of the current academic year the circumstance took place? (dates need to be within the current academic year )

Upload de bovengevraagde bewijsstukken / Upload the above-mentioned required documents

Toelichting op de aanvraag / Explanation on your application

Licht jouw persoonlijke omstandigheden toe, ter verduidelijking van de aanvraag. / Explain your personal circumstances below to clarify the application.

Wat is de persoonlijke omstandigheid en wat houdt het in? / What is the personal circumstance and what does it mean?

In welke mate/op welke manier hadden de persoonlijke omstandigheden invloed op je studie? Maak het chronologisch duidelijk aan de hand van de modules / To what extent and in what way did the personal circumstances influence your studies? Speak in chronologic order of the modules.

Welke acties heb je genomen zodat je kon omgaan met de omstandigheden? /
What actions did you take to cope with the circumstances?

Heb je vanwege de persoonlijke omstandigheden contact gehad met zorg-/hulpverleners binnen of buiten de UT, of heb je op een andere manier hulp gezocht? /
Did you have contact with healthcare providers from within or outside the UT because of the personal circumstances, or have you sought help in another way?

Contact met een studieadviseur / Contact with a Study Adviser

Studievertraging moet zijn gemeld bij je studieadviseur / Study delay should have been reported to your study adviser

Wie is je studieadviseur? / Who is your study adviser?

Heb je over je studievertraging of omstandigheden contact gehad met je studieadviseur? / Did you have contact with your study adviser about your study delay or circumstances?

Wanneer was de eerste afspraak met je studieadviseur over je studievertraging of omstandigheden? / When was the first appointment with your study advisor about your study delay or circumstances?

Als je nog geen contact hebt gehad met je studieadviseur over de studievertraging, doe dit dan zo snel mogelijk. /
If you have not contacted your study advisor about the study delay yet, please do as soon as possible.

Heb je een aangepast studieplan? /
Have you got an adapted study plan?

Contact met studentendecaan / Contact with Student Counsellor

Een gesprek met een studentendecaan is verplicht / An interview with a student counsellor is mandatory

Heb je al een afspraak gehad of gemaakt met een studentendecaan? / Did you have an appointment with a student counsellor or have you already made an appointment?

De studentendecaan waarmee je de afspraak had of hebt, is: / The student counsellor you had or have an appointment with, is:

Wanneer was je (eerste) afspraak met de studentendecaan? /
When was your (first) appointment with the student counsellor?

Heb je nog geen afspraak gemaakt met een studentendecaan, dan kun je een afspraak maken via het secretariaat Student Affairs Coaching & Counselling, telefoon +31 53 489 2035.
If you have not yet made an appointment with a student counsellor, you can make an appointment by calling the secretariat of Student Affairs Coaching & Counselling, phone +31 53 489 2035.

Toestemming gegevens delen / Permission to share data

Lees de onderstaande informatie goed door /
Read the information below carefully.

Samenwerking CPO en SACC: De studentendecanen vallen onder afdeling Student Affairs, Coaching & Counselling (SACC). De CPO en de studentendecanen werken nauw samen. De CPO bespreekt gegevens uit deze aanvraag met de studentendecanen om je goede en volledige ondersteuning te bieden. Met het indienen van deze aanvraag ben je op de hoogte gesteld van deze samenwerking en geef je automatisch toestemming aan de CPO om de inhoud van deze aanvraag met de studentendecanen te bespreken.
Cooperation CPO and SACC: The student counsellors are part of the department "Student Affairs, Coaching & Counselling" (SACC). The CPO and the student counsellors work closely together. The CPO discusses data from this application with the student counsellors in order to provide you good and complete support. By submitting this application, you are informed about this cooperation and automatically give permission to the CPO to discuss the contents of this application with the student counsellors.

De CPO deelt zonder jouw toestemming geen informatie met anderen.

De CPO zal bij de behandeling van deze aanvraag advies inwinnen bij je studieadviseur, omdat je verplicht bent de omstandigheden te melden bij je studieadviseur. Vervolgens worden er mogelijk studieaanpassingen getroffen of wordt een aangepast studieplan opgesteld. De CPO adviseert het opleidingsbestuur over de persoonlijke omstandigheden, het opleidingsbestuur beslist over jouw BSA. Het is te adviseren voor jouw BSA en voor mogelijke hulp vanuit de opleiding dat de CPO en de studieadviseur informatie kunnen delen.

The CPO does not share information with others without your permission

The CPO will seek advice from your study advisor during the processing of this application, because you are obliged to report the circumstances to your study advisor. Subsequently, study adjustments may be made or an adjusted study plan may be drawn up. The CPO advises the program board about your personal circumstances, but the program board decides on your BSA. It is advisable for your BSA and for possible help from your program that the CPO and your study advisor can share information.

Ik geef de CPO toestemming de inhoud van deze aanvraag te delen met mijn studieadviseur/  I give permission to the CPO to share the contents of this application with my study advisor.

Ik geef mijn studieadviseur toestemming om informatie te delen met de CPO/  I give permission to my study advisor to share information with the CPO.