BSA - toetsingsverzoek / application form

Alleen van toepassing op eerstejaars Bachelor studenten. Aanvragen ingediend
na 30 juni van het lopende studiejaar worden niet in behandeling genomen.
---------------------------------
Only applicable to firstyear Bachelor students.
Applications submitted after June 30 of the current academic year will not be considered.

Persoonsgegevens / Personal data

Studievertraging opgelopen door / Study delay due to

Periode van het lopende studiejaar waarin de omstandigheid zich voordeed (datum moet liggen binnen het lopende studiejaar)
Period of time of the current academic year in which the circumstance took place (date need to be within the current academic year )

Upload gevraagde bewijsstukken / Upload required documents

Toelichting op de aanvraag / Explanation on your application

Geef een toelichting op jouw persoonlijke omstandigheden ter verduidelijking van de aanvraag /
Please explain your personal circumstances below to clarify the application

Wat is de persoonlijke omstandigheid en wat houdt het in? /
What is the personal circumstance and what does it mean?

In welke mate/op welke manier hadden de persoonlijke omstandigheden invloed op je studie? /
To what extent and in what way did the personal circumstances influence your studies?

Welke acties heb je genomen zodat je kon omgaan met de omstandigheden? /
What actions did you take to cope with the circumstances?

Heb je vanwege de persoonlijke omstandigheden contact gehad met zorg-/hulpverleners binnen of buiten de UT, of heb je op een andere manier hulp gezocht? /
Did you have contact with healthcare providers from within or outside the UT because of the personal circumstances, or have you sought help in another way?

Contact met een studieadviseur / Contact with a Study Adviser

Studievertraging moet zijn gemeld bij je studieadviseur. Heb je je hierover contact gehad met je studieadviseur? /
Study delay should have been reported to your study adviser. Did you have contact with your study adviser about this?

De eerste afspraak met jouw studieadviseur over de persoonlijke omstandigheden was/is op /
The first appointment with your study advisor about the personal circumstances was/is on:

Heb je samen met jouw studieadviseur een aangepast studieplan opgesteld? /
Have you drawn up an adapted study plan with your study adviser?

Als je nog geen contact hebt gehad met je studieadviseur over de studievertraging, doe dit dan zo snel mogelijk. /
If you have not yet made contact your study advisor about the study delay, please do as soon as possible.

Contact met studentendecaan / Contact with Student Counsellor

Een gesprek met een studentendecaan is verplicht. Heb je al een afspraak (gehad) met een studentendecaan? /
An interview with a student counselor is mandatory. Did you have (made) an appointment with a student counsellor?

Geef aan met wie je de afspraak had of met wie je een afspraak hebt gemaakt. /
Please indicate with whom you had the appointment or with whom you have made an appointment.

Ik had of heb de eerste afspraak met de studentendecaan op: /
I had or have the first appointment with the student counselor on:

Heb je nog geen afspraak gemaakt met een studentendecaan, dan kun je een afspraak maken via het secretariaat Student Affairs Coaching & Counselling, telefoon +31 53 489 2035.
If you have not yet made an appointment with a student counsellor, you can make an appointment by calling the secretariat of Student Affairs Coaching & Counselling, phone +31 53 489 2035.

Toestemming gegevens delen / Permission to share data

Lees de onderstaande informatie goed door /
Read the information below carefully

De CPO en de studentendecanen vallen onder afdeling Student Affairs, Coaching & Counselling (SACC). De CPO en de studentendecanen werken nauw samen. De CPO bespreekt gegevens uit deze aanvraag met de studentendecanen om je goede en volledige ondersteuning te bieden.
Door het indienen van deze aanvraag geef je automatisch toestemming aan de CPO om de inhoud van deze aanvraag met de studentendecanen te bespreken.
/
The CPO and student counselors are part of the department "Student Affairs, Coaching & Counseling" (SACC). The CPO and the student counselors work closely together. The CPO discusses data from this application with the student counselors in order to provide you good and complete support.
By submitting this application, you automatically give permission to the CPO to discuss the contents of this application with the student counsellors.

De CPO zal bij de behandeling van deze aanvraag advies inwinnen bij je studieadviseur, omdat je verplicht bent de omstandigheden te melden bij je studieadviseur. Vervolgens worden er mogelijk studieaanpassingen getroffen of wordt een aangepast studieplan opgesteld. De CPO adviseert het opleidingsbestuur over de persoonlijke omstandigheden, het opleidingsbestuur beslist over jouw BSA. Het is te adviseren voor jouw BSA en voor mogelijke hulp vanuit de opleiding dat de CPO en de studieadviseur informatie kunnen delen.
/
The CPO will seek advice from your study advisor during the processing of this application, because you are obliged to report the circumstances to your study advisor. Subsequently, study adjustments may be made or an adjusted study plan may be drawn up. The CPO advises the program board about your personal circumstances, but the program board decides on your BSA. It is advisable for your BSA and for possible help from your program that the CPO and your study advisor can share information.

Ik geef de CPO toestemming de inhoud van deze aanvraag te delen met mijn studieadviseur. /
I give permission to the CPO to share the contents of this application with my study advisor.

Ik geef mijn studieadviseur toestemming om informatie te delen met de CPO. /
I give permission to my study advisor to share information with the CPO.

Je aanvraag wordt doorgestuurd naar de griffie van de CPO en een kopie daarvan wordt gestuurd naar jouw studieadviseur als je daar toestemming voor hebt gegeven.
Bij vragen kun je contact opnemen met de griffie CPO,
tel. +31 53 489 2254 of
tel. +31 53 489 2403.
-----------
Your application will be send to registry of the CPO and a copy will be send to your study advisor if you gave the permission to share.
For questions please contact CPO registry,
phone +31 53 489 2254 or
phone +31 53 489 2403.