Home SACC

Data

Naam

Achternaam

Studentnummer

Ik heb een afspraak met

Afspraakdatum

Reden van aanmelding

Omschrijving van je klachten

Wat zou je graag willen veranderen (waar wil je aan werken)

Sta je ingeschreven bij een huisarts

Nee

Inschrijving bij een huisarts is verplicht in Nederland.
Het is wenselijk je inschrijving bij een huisarts te regelen vóór de datum van je eerste afspraak bij de studentenpsycholoog.

Algemeen welbevinden en gezondheid

Ik voel me overbelast / overvraagd

nee

Beoordeel dit op een schaal van 1: licht tot 10: zeer ernstig

Ik voel me somber / depressief

nee

Beoordeel dit op een schaal van 1: licht tot 10: zeer ernstig

Ik voel me angstig

nee

Beoordeel dit op een schaal van 1: licht tot 10: zeer ernstig

Ik heb moeite met concentreren / ben vergeetachtig

nee

Ik heb slaapproblemen

nee

Drink je alcohol?

nee

Hoeveel glazen gemiddeld per week?

Gebruik je wel eens drugs?

nee

Welke en hoeveel per week?

Hoeveel tijd/uur besteed je gemiddeld per dag aan internet?

Is dit meer dan je zelf zou willen?

nee

Ik heb recentelijk contact gehad met de huisarts of medisch specialist

nee

Ik heb gezondheid gerelateerde problemen

nee

Ik gebruik medicijnen

nee

Ben je eerder in behandeling geweest vanwege psychische klachten?

nee

Komen er in de familie psychische klachten voor?

nee

Relaties

Ik ervaar problemen met mijn ouders / binnen de familie

nee

Ik ervaar moeilijkheden met (intieme) vriendschappen

nee

Ik ervaar moeilijkheden met het maken en onderhouden van contacten

nee

Ik ervaar moeite met het aanpassen aan de (nieuwe) studieomgeving

nee

Ik ervaar een ander probleem met relaties of contacten

nee

Studie(voortgang)

De werklast van mijn opleiding geeft mij stress

nee

Beoordeel dit op een schaal van 1: licht tot 10: zeer ernstig

Ik loop achter op mijn planning

nee

Ik heb studievertraging

nee

Ik heb twijfels over mijn studiekeuze / loopbaan

nee

Ik heb andere kwesties rond mijn studievoortgang

nee

Regels en regelingen

Ik heb speciale omstandigheden die mijn studie (kan) beinvloeden

nee

Ik ben bang voor een negatief bindend studieadvies / MoMi beslissing

nee

Ik heb financiële problemen als gevolg van studievertraging, stage of onvoorziene omstandigheden

nee

Ik heb een probleem of conflict binnen mijn studieprogramma

nee

Ik heb andere kwesties met betrekking tot regels en regelingen

nee