Nieuws

Kans treinongelukken daalt door dagelijkse teamreflectie ná het werk

Elke dag ná de dienst een half uur teamoverleg binnen de treinverkeersleiding van ProRail en de omgang met onverwachte en onvoorziene situaties zal significant verbeteren. De kans op ongelukken en bijna-ongelukken neemt navenant af.

Teamreflectie zou een structureel onderdeel moeten worden van de bedrijfscultuur van de spoorbeheerder. Dat betoogt Willy Siegel op basis van zijn onderzoek naar ‘Teamreflectie op zwakke veerkrachtsignalen’ binnen het programma ExploRail, waarin NWO en ProRail samen onderzoek financieren naar optimalisatie van het spoorbeheer. Siegel promoveert 12 januari aan de Universiteit Twente.

Delen kennis

De interactie tussen de mens en de techniek wordt steeds complexer, terwijl de verwachtingen over veiligheid toenemen. Ook bij spoorbeheerder ProRail. Onderzoeker Willy Siegel concludeert dat structurele kennisuitwisseling binnen teams over de gebeurtenissen van de dag dé bron is voor onbeschreven kennis. Daarbij is expliciete kennis belangrijker dan procedures. ‘Die kennis moet je wél delen. ‘Zwakke veerkrachtsignalen’ – signalen die stimuleren tot analyse – worden zichtbaar gemaakt door een nabesprekingsysteem, de Resiliencer, zodat verkeersleiding teams erover kunnen praten om ongelukken in de toekomst te voorkomen of er beter mee om te gaan.‘Resiliencer: nabesprekingsysteem met zwakke veerkrachtsignalen

Willy Siegel verrichtte zijn onderzoek deels ter plekke bij ProRail. Tijdens zijn aanwezigheid deed zich een bijna-ongeluk voor nabij Zaandam, waarbij in de mist twee treinen bij een open brug neus aan neus op hetzelfde spoor terecht kwamen. Op deze dag deed zich een samenspel van factoren voor: een open brug, mist met beperkt zicht, een ziekmelding in de ochtenduren van een personeelslid, een trainee-machinist, visuele informatie verdeeld over twee computerbeeldschermen (de ene trein op het linkerscherm en de andere op het rechterscherm) en zo meer. Deze toevallige omstandigheden en gebeurtenissen vormen een illustratieve ‘case’ voor zijn bevindingen.

Siegel: ‘Tijdens een teambespreking moeten drie aspecten van het werk tezamen onderwerp van gesprek zijn: prestatie, werkdruk en veiligheid. Al die omstandigheden van het bijna-ongeluk, waarvan er dagelijks meerdere zich voordoen in allerlei schakeringen van ernst, worden onder die drie noemers naar boven gehaald via het nabesprekingsysteem. De kennis moet je implementeren. Daarbij moet je ook elke dag boekstaven wat er die dag goed is verlopen om te handelen, anticiperen, in procedures te verwerken én te leren.’

Bijna-ongelukken

Voorafgaand aan bijna-ongelukken gebeurt hetzelfde als bij een echt ongeluk, aldus Siegel. In het ideale geval kan de treinverkeersleiding alles opvangen wat onverwacht en onvoorzien is. ’Vraag is: waar reflecteert men op? Zwakke veerkrachtsignalen stimuleren werknemers om te praten en na te denken. Dat doe je ná je werk met behulp van het nabesprekingsysteem (Resiliencer), waarvoor we een aantal aspecten van de moeilijk meetbare veerkracht hebben weten te kwantificeren.’

Daarnaast moet je kijken naar wat goed verloopt en niet eindeloos blijven nadenken over wat fout gaat, meent Siegel. ‘De treindienstleider van de toekomst heeft vaardigheden nodig voor effectieve teamreflectie. Aan het einde van zijn dienst dient hij in de rol van operationeel analist te kruipen.’

Maar niet alleen de treindienstleiders dienen zich te ontwikkelen, ook ProRail en haar processen dienen zich aan te passen om deze verbetering mogelijk te maken, vult Siegel aan.  

Teamreflectie met de Resiliencer

Meer informatie

A.W. (Willy) Siegel (1956) voerde zijn onderzoek uit binnen het project ‘HMI-R enabling resilience to improve the capability to cope with calamities and disruptions (RAILROAD)’ aan de Universiteit Twente, Faculteit Behavioural, Management and Social Sciences (BMS), Department Cognitive Psychology and Ergonomics, als onderdeel van het programma ExploRail van NWO en ProRail. Hoofdaanvrager was prof. dr. J.M.C. (Jan Maarten) Schraagen.

Download proefschrift via https://doi.org/10.3990/1.9789036542753.

Joost Bruysters
Persvoorlichter (aanwezig ma-do)