Samenvatting Nederlands

Introductie

Om te voorkomen dat ‘gevaarlijke’ bacteriën zich verder verspreiden in en om het ziekenhuis, dient personeel zich te houden aan infectiepreventierichtlijnen. Hoewel ziekenhuispersoneel zich wel bewust lijkt te zijn van het belang van de richtlijnen, blijkt de naleving ervan in de praktijk niet optimaal. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door contextuele factoren zoals een negatieve houding van het management ten aanzien van de richtlijnen of inadequate training van ziekenhuispersoneel over het uitvoeren van de richtlijnen. Anderzijds speelt het gebrek aan gebruiksvriendelijke documenten waarin de richtlijnen beschreven worden - protocollen genaamd - een rol bij onvoldoende naleving.

Uit eerder onderzoek weten we dat er vier redenen zijn die ervoor zorgen dat de gebruiksvriendelijkheid van protocollen niet optimaal is:

1.

Protocollen moeten enerzijds wet- en regelgeving weergeven, maar anderzijds dient ziekenhuispersoneel ook in de protocollen te kunnen vinden welke maatregelen zij in de praktijk worden geacht te nemen. Door het combineren van deze twee soorten informatie ontstaan dikke en onleesbare documenten;

2.

De protocollen worden opgesteld door experts op het gebied van infectiepreventie wat resulteert in veel jargon dat moeilijk te begrijpen is voor ziekenhuispersoneel;

3.

Infectiepreventie-experts betrekken ziekenhuispersoneel niet in het ontwerpproces van de protocollen waardoor ziekenhuispersoneel geen binding krijgt met de protocollen;

4.

De protocollen zijn vaak fysiek onvindbaar.

Een manier waarop de protocollen mogelijk gebruiksvriendelijker kunnen worden, is wanneer de richtlijnen via een website gecommuniceerd worden. Daarnaast moet ziekenhuispersoneel betrokken worden in het ontwerpproces van deze website. Op een website kunnen wet- en regelgeving gelinkt worden aan praktijkrichtlijnen zonder dat een dik en onleesbaar document ontstaat en zijn de richtlijnen altijd en overal te raadplegen. Door het betrekken van ziekenhuispersoneel bij het ontwerp van de website kunnen inhoud, structuur en vormgeving van de website afgestemd worden op hun wensen. Hierdoor zal personeel de richtlijnen beter begrijpen en daardoor adequater toepassen in de praktijk.

Het doel van dit onderzoek is het ontwerpen, implementeren en evalueren van een website met infectiepreventierichtlijnen waarbij ziekenhuispersoneel betrokken is in elke fase van het ontwikkelproces. Richtlijnen ter preventie en bestrijding van Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) dienen hierbij als casus. Het “user-centered model for website design”, ontwikkeld door Kinzie en collega’s (2002) vormt het uitgangspunt voor het ontwerpproces van de website. Dit model geeft stap voor stap aan hoe een website met richtlijnen ontwikkeld moet worden. Elk hoofdstuk in dit proefschrift beschrijft één of meerdere stappen uit het model. In Figuur 1 is het model afgebeeld en gerelateerd aan de verschillende hoofdstukken van dit proefschrift.

Figuur 1. Overzicht van de hoofdstukken in dit proefschrift

Hoofdstuk 2 Analyse van problemen en behoeften

Infectiepreventierichtlijnen kunnen niet zomaar op een website geplaatst worden. Omdat het hier om documentatie van veiligheidsrichtlijnen gaat, moet aan een aantal kwaliteitscriteria worden voldaan. Deze criteria zijn opgesteld door de Internationale Organisatie voor Standaardisatie en houden het volgende in:

1.

Status: Er moet duidelijk worden aangegeven wanneer de richtlijnen gemaakt zijn, tot wanneer ze geldig zijn en wie ze goedgekeurd heeft;

2.

Evidence-based onderbouwing: Het nut van de richtlijnen moet door onderzoek in de praktijk aangetoond zijn;

3.

Bereik: De doelgroep van de richtlijnen moet duidelijk worden gemaakt en direct worden aangesproken;

4.

Logistiek: Er moet duidelijk worden aangegeven hoe de richtlijnen in de praktijk moeten worden uitgevoerd en door wie.

Aan de hand van een inhoudsanalyse van bestaande MRSA-richtlijnen werd vastgesteld hoe deze elementen in de praktijk verwerkt worden en hoe ze vertaald zouden kunnen worden naar een website. Hiertoe zijn de nationale MRSA-richtlijnen uit Duitsland, Engeland, Nederland en de Verenigde Staten geanalyseerd. Uit de analyse bleek dat er twee manieren zijn om bovenstaande criteria toe te passen. Enerzijds is er de expertbenadering (vooral aanwezig in de Duitse en Engelse richtlijnen) waarbij de nadruk ligt op status en evidence-based onderbouwing. Anderzijds is er de meer gebruikersgerichte benadering (vooral aanwezig in de Nederlandse en Amerikaanse richtlijnen), met veel aandacht voor bereik en logistiek, wat betekent dat de richtlijnen gecommuniceerd worden via beslisbomen, tabellen en figuren. Wanneer richtlijnen via een website gecommuniceerd worden, moeten echter beide benaderingen gecombineerd worden om aan de genoemde kwaliteitscriteria te voldoen. De inhoudsanalyse resulteerde in een checklist die aangeeft hoe kwaliteitscriteria voor richtlijnen toegepast moeten worden op een website. Deze checklist is gebruikt voor de inrichting van de website met MRSA-richtlijnen, die in het kader van dit promotieonderzoek werd ontwikkeld.

Hoofdstuk 3 Behoeften prioriteren, identificeren van oplossing en ontwerp van de website

Het toepassen van de checklist uit het vorige hoofdstuk is niet voldoende voor gebruikersgerichte communicatie van infectiepreventierichtlijnen. Ziekenhuispersoneel moet de website uiteindelijk in de praktijk gaan gebruiken, en daarom is aan hen gevraagd hoe de website vorm en inhoud moest krijgen. Hiertoe werd een viertal methoden van gebruikersonderzoek toegepast, naast de inhoudsanalyse uit hoofdstuk 2. De resultaten van de analyse uit hoofdstuk 2 worden in dit hoofdstuk kort herhaald.

Vervolgens werden 28 praktijktesten uitgevoerd met ziekenhuispersoneel. Ziekenhuispersoneel voerde hard-op-denkend taken uit aan de hand van het papieren MRSA-protocol. De resultaten van deze praktijktesten werden gebruikt om twee vragen te beantwoorden. Ten eerste werden de wensen en behoeften van ziekenhuispersoneel ten aanzien van de website vastgesteld. Deze wensen en behoeften worden in dit hoofdstuk beschreven. Ten tweede werd op basis van de resultaten vastgesteld welke problemen zich voordoen met het gebruik van de bestaande, papieren MRSA-richtlijnen. Deze problemen worden in hoofdstuk 4 beschreven. Ook werd een vragenlijst afgenomen om vast te stellen welke factoren een rol spelen bij de naleving van de richtlijnen die op de website gecommuniceerd worden. In dit hoofdstuk worden de resultaten slechts samengevat; hoofdstuk 7 gaat dieper in op de resultaten.

Uit de praktijktesten bleek dat ziekenhuispersoneel graag een website wil waarop richtlijnen via een vraag-antwoord-structuur gecommuniceerd worden. In het tweede gebruikersonderzoek werden daarom 10 ziekenhuismedewerkers verzocht om een selectie van 100 vragen over de MRSA-richtlijnen in te delen in voor hen logische categorieën en deze categorieën vervolgens te benoemen. Via speciale software (WebSortTM) werd de optimale structuur van de vragen berekend, resulterend in een menustructuur voor de website.

Het derde gebruikersonderzoek was bedoeld om de vormgeving van de website vast te stellen. Twee prototypes van de website werden voorgelegd aan 14 respondenten en op basis van hun opmerkingen werd de uiteindelijke vormgeving van de website gekozen.

Hoofdstuk 4 Behoeften prioriteren, identificeren van oplossing en ontwerp van de website

In dit hoofdstuk wordt verslag gedaan van twee onderzoeken. In het eerste onderzoek, dat reeds kort aan bod kwam in hoofdstuk 3, werd achterhaald welke problemen zich voordoen wanneer ziekenhuismedewerkers papieren MRSA-protocollen gebruiken. Op basis van de uitkomsten werd de eerste werkende versie van de website ontwikkeld. In het tweede onderzoek werd bepaald in hoeverre de problemen die optraden bij het gebruik van de papieren protocollen, door de website verholpen werden.

Onderzoek 1

Gemiddeld besteedden respondenten 383 seconden (6.5 minuut) aan een taak wanneer zij het papieren protocol gebruiken. Ruim 52% van de taken kon niet succesvol opgelost worden vanwege in totaal 270 problemen op drie niveaus:

1.

Onduidelijke informatiestructuur (41 problemen, zoals het ontbreken van een index);

2.

Mismatch tussen het vocabulaire van de ziekenhuismedewerker en de richtlijnauteurs (76 problemen, bijvoorbeeld: auteurs gebruiken het woord ‘decontaminatieprocedure’, terwijl ziekenhuispersoneel dit ‘behandeling’ noemt);

3.

Onvoldoende kwaliteit van de informatie (onbegrijpelijk, inaccuraat en onvolledig; 153 problemen, zo stond er bijvoorbeeld achterhaalde informatie uit 2002 in de richtlijnen).

Het onderzoek leverde drie ontwerpprincipes op voor de website:

1.

Actiegeoriënteerde communicatie van richtlijnen via een vraag-antwoordstructuur, in de taal van ziekenhuispersoneel;

2.

Multimediale presentatie van richtlijnen (zoveel mogelijk gevisualiseerd via video, afbeeldingen, bronnen etc.);

3.

Optimale navigatie (stelt gebruiker in staat via eigen zoekstrategie te zoeken via categorieën, zoekmachine of meest gestelde vragen).

Op basis van deze ontwerpprincipes werd de eerste werkende versie van de website ontwikkeld.

Onderzoek 2

Om vast te stellen of de problemen die in onderzoek 1 aan het licht kwamen, werden verholpen door de website, werden dezelfde taken één jaar later door dezelfde 28 ziekenhuismedewerkers uitgevoerd als in onderzoek 1, maar dit keer aan de hand van de website. Bijna 88% van de taken werd succesvol uitgevoerd in gemiddeld 132 seconden (2.2 minuut). De website stelt ziekenhuispersoneel dus in staat om sneller en beter naar MRSA-richtlijnen te zoeken. Hoewel het aantal mismatchproblemen (van 76 naar 49) en informatiekwaliteitsproblemen (van 153 naar 124) afnam, nam het aantal structuurproblemen toe (van 41 naar 69). Dat kwam waarschijnlijk doordat ziekenhuispersoneel gewend is om richtlijnen vanaf papier te lezen en niet vanaf een website. Dit tweede onderzoek diende tevens als formatieve evaluatie van de website. Systeemfouten, onduidelijkheden en inconsistenties werden verholpen voordat de website gelanceerd werd.

Hoofdstuk 5 Implementatie

Op 19 februari 2008 ging de website met MRSA-richtlijnen online (zie www.mrsa-net.nl). Echter, op internet zijn nog veel meer websites beschikbaar over MRSA en het is daarom de vraag hoe ziekenhuispersoneel de website beoordeelt te midden van andere relevante websites. Daarom werden in dit onderzoek 20 ziekenhuismedewerkers gevraagd om hard-op-denkend taken uit te voeren via internet.

Ziekenhuispersoneel bleek www.mrsa-net.nl goed te waarderen in vergelijking met andere MRSA-websites, omdat ze de richtlijnen op www.mrsa-net.nl relevanter en completer vonden. Relevant betekende in dit geval dat de informatie aansluit op de dagelijkse praktijk. Compleet hield in dat de informatie iets toevoegt aan de bestaande richtlijnen en dan vooral met betrekking tot de persoonlijke risico’s van MRSA voor ziekenhuispersoneel. Zaken die website-experts belangrijk vinden, zoals accuraatheid en betrouwbaarheid van de bron, vond ziekenhuispersoneel minder belangrijk. Zolang richtlijnen aansluiten op wat ziekenhuispersoneel al weet en daar praktische informatie aan toevoegt waar ze echt iets mee kan, is ziekenhuispersoneel tevreden.

Het ziekenhuispersoneel vond het niet prettig dat de website gemaakt is door instanties die zij niet kent. Daardoor is personeel er niet zeker van of ze de richtlijnen in de praktijk wel mogen gebruiken van hun afdelingshoofden. Daarom zou op www.mrsa-net.nl beter moeten worden aangegeven dat de richtlijnen op de website overeenkomen met de verplichte nationale MRSA-richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie.

Verder bleek ziekenhuispersoneel het moeilijk te vinden om op internet te zoeken naar MRSA-richtlijnen, onder andere omdat zij de juiste zoektermen niet kon bedenken of omdat informatie niet stond op de plaats waar personeel dat verwachtte. Daarom is het belangrijk dat makers van richtlijnwebsites rekening houden met de zoekstrategieën van ziekenhuispersoneel en het hen zo gemakkelijk mogelijk maakt. Zo moet ervoor gezorgd worden dat de zoekmachine het taalgebruik van ziekenhuismedewerkers herkent en moet er vooral veel praktische informatie aan de richtlijnen toegevoegd worden, zoals het antwoord op de volgende vraag: “Ik ben verpleegkundige en heb zelf MRSA. Mag ik op visite bij mijn zieke moeder?”

Hoofdstuk 6 Adoptie door gebruikers

De vorige hoofdstukken lieten zien dat de website ziekenhuispersoneel in staat stelt om sneller te zoeken naar MRSA-richtlijnen en met een beter resultaat. Dat de website gebruiksvriendelijk wordt bevonden door de doelgroep, betekent echter niet dat ziekenhuispersoneel de website in de praktijk ook daadwerkelijk gebruikt. Via 20 interviews met ziekenhuispersoneel werd daarom in kaart gebracht welke factoren bepalen dat ziekenhuispersoneel de website gaat gebruiken in haar dagelijkse werkomgeving. Het PRECEDE model, een veelgebruikt model in de gezondheidsvoorlichting, vormde hierbij het analysekader.

Uit de interviews bleek dat er verschillende soorten factoren van invloed zijn op het gebruik van de website in de praktijk:

1.

Organisatiefactoren: Ziekenhuishygiënisten moeten de website aanbevelen onder ziekenhuispersoneel omdat zij worden gezien als de belangrijkste opinieleiders op dit gebied. Verder moeten de makers van de website ziekenhuispersoneel persoonlijk benaderen en op het nut van de website wijzen omdat persoonlijke, informele communicatie werd verkozen boven andere mechanismen;

2.

Werkgerelateerde factoren: De inhoud van de website moet inspelen op de verschillen in kennis tussen de verschillende doelgroepen. Zo hebben microbiologen een andere informatiebehoefte dan afdelingsassistenten. Verder zouden de ziekenhuishygiënisten moeten benadrukken dat het gebruik van de website de werkdruk verlaagt in plaats van verhoogt;

3.

Individuele factoren: Sommige mensen gaven aan weerstand te hebben tegen de website omdat zij liever op basis van eigen kennis en ervaring handelen dan op een website te vertrouwen. Ziekenhuishygiënisten moeten daarom aangeven dat de richtlijnen op de website overeenkomen met de landelijke, verplichte MRSA-richtlijnen en dat iedereen, ook personeel met weerstand, deze website daarom kan gebruiken;

4.

Websitefactoren: Ziekenhuispersoneel bleek vooral het gemak (efficiëntie) waarmee naar praktische informatie gezocht kan worden op de website (effectiviteit) te waarderen. Ziekenhuispersoneel zag de website vooral als aanvulling op de bestaande richtlijnen. Dit moet door ziekenhuishygiënisten benadrukt worden wanneer zij de website promoten onder ziekenhuispersoneel.

Wanneer de websitemakers het gebruik van de website in de praktijk willen stimuleren, dienen zij in te spelen op bovenstaande factoren. Het is daarbij belangrijk te beginnen met de organisatiefactoren omdat blijkt dat ziekenhuispersoneel ondersteuning/goedkeuring vanuit het ziekenhuis de belangrijkste reden vindt om de website te gaan gebruiken.

Hoofdstuk 7 Gebruikers realiseren doelen

Ook al wordt de gebruiksvriendelijkheid van de website positief beoordeeld door ziekenhuispersoneel, dit betekent nog niet dat ziekenhuispersoneel zich in de praktijk ook aan de richtlijnen zal houden die op de website staan. Dit hoofdstuk beschrijft de factoren die bepalen of ziekenhuispersoneel zich wel of niet aan de richtlijnen zal houden, gemeten via een vragenlijst (n=217) en interviews (n=24) afgenomen onder ziekenhuispersoneel, wederom gebaseerd op het PRECEDE model.

Het onderzoek liet drie soorten factoren zien die van invloed zijn op het naleven van richtlijnen (hieronder elk genoemd met een voorbeeld):

1.

Organisatiefactoren: Het veiligheidsbewustzijn in het ziekenhuis bleek de belangrijkste factor voor het naleven van de richtlijnen. Als er in het ziekenhuis een sterk veiligheidsbewustzijn is, is ziekenhuispersoneel zich bewust van de risico’s van het niet naleven van de richtlijnen en het belang van het wel naleven. Gezamenlijk probeert ziekenhuispersoneel er alles aan te doen om te voorkomen dat bacteriën zoals MRSA zich verder in het ziekenhuis verspreiden. In de literatuur wordt een sterk veiligheidsbewustzijn in een organisatie gekenmerkt door management dat duidelijk laat merken belang te hechten aan naleving van de richtlijnen, goede training op het gebied van richtlijnen en personeel dat elkaar onderling feedback geeft wanneer zij zien dat een ander zich niet aan de richtlijnen houdt. Hoewel uit de literatuur blijkt dat de opvattingen van het management de belangrijkste voorwaarde vormen voor veiligheidsbewustzijn, gaf ziekenhuispersoneel in dit onderzoek aan dat training en feedback belangrijker zijn;

2.

Werkgerelateerde factoren: Een hoge werkdruk is een belangrijke reden waardoor ziekenhuispersoneel niet altijd in staat is zich aan de richtlijnen te houden;

3.

Individuele factoren: Artsen bleken negatiever te zijn over het nut van de richtlijnen en waren minder bereid om zich aan te passen dan verpleegkundigen.

Bij een sterk veiligheidsbewustzijn kunnen de gevaren van het niet naleven van de richtlijnen openlijk worden besproken, wat er mogelijk toe leidt dat ondanks een hoge werkdruk en persoonlijke weerstand tegen de richtlijnen, iedereen zich uiteindelijk beter aan de richtlijnen houdt.

Conclusie

De methoden die in dit onderzoek gebruikt zijn voor de ontwikkeling van de website met MRSA-richtlijnen, geven inzicht in hoe aan kwaliteitscriteria voldaan kan worden als richtlijnen worden gecommuniceerd via een website (hoofdstuk 2), de wijze waarop richtlijnen gestructureerd en gepresenteerd moeten worden op een website (hoofdstuk 3, 4, 5) en factoren die in acht genomen moeten worden bij de invoering van de website in de dagelijkse praktijk (hoofdstuk 6 en 7).

Deze methoden van gebruikersonderzoek hebben geleid tot een website die ziekenhuispersoneel in staat stelt om efficiënter (ruim 4 minuten) en effectiever (40% meer geslaagde zoekopdrachten) te zoeken naar MRSA-richtlijnen vergeleken met papieren protocollen. Ziekenhuispersoneel is meer tevreden over de manier waarop de richtlijnen worden gecommuniceerd op de website dan in papieren protocollen, omdat de richtlijnen op de website meer aansluiten bij de belevingswereld van ziekenhuispersoneel door de actiegeoriënteerde communicatie van richtlijnen, de multimodale presentatie en de optimale navigatiestructuur.

Het onderzoek bevestigt dat infectiepreventie-experts die de (papieren) protocollen maken, een heel andere kijk hebben op de manier waarop richtlijnen gestructureerd, gepresenteerd en ingevuld moeten worden dan degenen die de richtlijnen moeten uitvoeren. Alleen door ziekenhuispersoneel actief te betrekken bij het ontwerpproces van richtlijncommunicatie, kan een manier worden gevonden om richtlijnen zo te communiceren dat ziekenhuispersoneel er effectief en efficiënt mee om kan gaan.

Daarnaast blijkt dat organisatiefactoren zoals training en feedback veel invloed hebben op het gebruik van de website in de praktijk en het naleven van de richtlijnen die op de website staan. Het is dus niet genoeg om te zorgen dat een website met richtlijnen gebruiksvriendelijk is, maar er moet ook voor gezorgd worden dat de website past binnen de context waarin ziekenhuispersoneel werkt.

Behalve in het onderzoek dat wordt beschreven in hoofdstuk 5, waren in elk onderzoek waarvan dit proefschrift verslag doet, ziekenhuismedewerkers uit zowel Nederland als Duitsland betrokken. Omdat de Duitse cultuur gekenmerkt wordt door een hoge mate van onzekerheidsvermijding en machtsafstand vergeleken met de Nederlandse cultuur, werd verwacht dat Duits ziekenhuispersoneel andere behoeften ten aanzien van richtlijncommunicatie zou hebben en meer geneigd zou zijn tot richtlijnnaleving dan Nederlands ziekenhuispersoneel. De verschillen bleven echter uit. Een mogelijke verklaring hiervoor is het feit dat het onderzoek vooral werd uitgevoerd in een grensgebied, waar een soort euregionale mentaliteit bestaat en individuele normen en waarden afwijken van de nationale cultuur. Cultuurverschillen bleken echter wel te bestaan tussen beroepsgroepen: artsen en verpleegkundigen verschilden van mening zowel ten aanzien van de website als van richtlijnnaleving. In interventies dient rekening gehouden te worden met deze verschillen.

In toekomstig onderzoek moet de toepasbaarheid van de gebruikersgerichte methode getest worden in andere contexten. Ook moet onderzocht worden hoe de functies van de website uitgebreid kunnen worden om de website nog beter te laten aansluiten op de dagelijkse praktijk van ziekenhuispersoneel.