Leren van (bijna)incidenten in de gezondheidszorgketen noodzakelijk

Per jaar overlijden zo’n 1.735 patiënten door fouten

6 november 2012


In Nederland overlijden bij benadering gemiddeld 1.735 patiënten per jaar aan fouten. Zorgprofessionals proberen te leren van deze (bijna)incidenten, maar dat leerproces vindt vaak plaats binnen de afzonderlijke organisaties en binnen de afzonderlijke schakels in de keten. Maar als een patiënt van de ene schakel naar de andere wordt doorverwezen vinden net zo goed (bijna) incidenten plaats. Onderzoek naar de communicatie over (bijna)incidenten tussen de verschillende schakels toont de zwakke plekken in het leerproces binnen de keten. Op 9 november 2012 promoveert Greet van der Kaap, docent onderzoek bij hogeschool Windesheim in Zwolle, bij de Universiteit Twente op ‘The Weakest Link, inter-organisational communication about (near) incidents in the health care chain’.

Patiënten en professionals in de zorg zijn afhankelijk van de juiste overdracht van medische informatie van de ene naar de andere schakel. Als de gegevens over het ziektebeeld van een patiënt niet juist zijn, kan een ambulanceverpleegkundige tijdens het vervoer niet de juiste zorg leveren. Of als een patiënt allergisch is dan moet iedereen in de keten dit wel weten. Er kan ook iets in een schakel fout zijn gegaan, wat pas later wordt ontdekt. Professionals in de zorg kunnen van deze (bijna)incidenten leren door er over te communiceren.


Appels met peren

Maar spreekt elke keten dezelfde taal? Uit het onderzoek van Greet van der Kaap blijkt dat verschillende beroepsgroepen anders omgaan met de definitie van wat (bijna)incidenten zijn. Apothekers en verpleegkundigen noemen vaak concrete voorbeelden zoals een verkeerde medicatie of naamsverwisselingen. Voor artsen en specialisten is het gebied waarover gepraat wordt veel grijzer en gaat het over al dan niet gemiste diagnoses. Eigenlijk worden appels met peren vergeleken. Dat bemoeilijkt het leerproces tussen de afzonderlijke schakels.


Zelfoplossend vermogen

Volgens Van der Kaap belemmert de combinatie van een hoog zelfoplossend vermogen en een hoge mate van autonomie de communicatie over (bijna)incidenten, bijvoorbeeld waarneembaar bij huisartsen, specialisten en verpleeghuisartsen. Het probleem wordt opgelost. Het is weg, dus waarom er nog over praten. Professionals met een lagere mate van autonomie, zoals apothekers en verpleegkundigen, communiceren sneller met andere professionele groepen. Zij mogen immers zelf

geen beslissing nemen over medicijnen, kunnen niet zelf een oplossing voorschrijven als er iets mis is gegaan. Van belang voor inter-organisationeel leren is echter dat alle professionals communiceren over (bijna)incidenten.


Oplossingen

Van der Kaap haalt enkele oplossingen aan om leren in de keten te verbeteren. Een goede balans tussen differentiatie en integratie is hiervoor een voorwaarde. Professionals dienen zich er van bewust te zijn, dat zij onderdeel uit maken van een keten van zorg, waarbij onderlinge communicatie over (bijna)incidenten essentieel is. Het geven van feedback aan professionals van andere schakels is onlosmakelijk verbonden met inter-organisatoneel leren. Daarnaast kan een ketenbreed meldsysteem met bijvoorbeeld specifieke meldweken (1 keer in de zoveel tijd iedereen op scherp) helpen. In ieder geval op zo’n manier dat het geen bureaucratische rompslomp betreft of een te groot beroep doet op de schaarse middelen als tijd en geld.


Meer informatie

Van der Kaap voerde haar promotieonderzoek uit binnen het instituut IGS van de Universiteit Twente onder begeleiding van prof.dr. Seydel, prof.dr. Das en dr. De Gilder. Het proefschrift is opvraagbaar, zie ook www.theweakestlink.nl. Promotie: 9 november 14:30 uur, Universiteit Twente, Gebouw Waaier, Prof.dr. G. Berkhoff-zaal, Enschede.
Contactpersonen voor de pers:
drs. Janneke van den Elshout, wetenschapsvoorlichter Universiteit Twente (053 - 489 54 32) of Edith van Rijssen, manager cluster Communicatie Hogeschool Windesheim (088 – 469 9637).