Intentieverklaring deelname XLinX- traject

1 - Intentieverklaring deelname bXLinX- traject

Door deze intentieverklaring te ondertekenen verklaart de promovendus (m/v) de intentie te hebben het hele ßXLinX traject volgen. De vakdidacticus van ELAN en de betrokken promotor zijn bekend met deze intentie en ondersteunen deze.

Gegevens promovendus

Naam en voorletters ________________________________________________

Geboortedatum ____ - ____ - _________

Privéadres ________________________________________________

Postcode _________ _____

Woonplaats ________________________________________________

Telefoonnummer vast ________________________________________________

Telefoonnummer gsm ________________________________________________

E-mailadres ________________________________________________

Gebouw en kamernummer ________________________________________________

Faculteit ________________________________________________

Startdatum promotietraject ____ - ____ - _________

Einddatum promotietraject ____ - ____ - _________

Voorkeur ligging stageschool ________________________________________________

Datum, plaats Handtekening promovendus

_________________________________ __________________________________

Naam vakdidacticus Handtekening vakdidacticus

_________________________________ __________________________________

Toestemming promotor

Naam en voorletters promotor ________________________________________________

De promotor bespreekt het verzoek van de promovendus en de daarmee samenhangende inhoudelijke en zakelijke consequenties intern, binnen de vakgroep en faculteit, en zorgt voor afstemming met de vakgroepvoorzitter, decaan, WD en P&O decentraal.

Datum, plaats Handtekening promotor

_________________________________ __________________________________